Карта-анкета изучения фактического питания, активности и оценки пищевого статуса
Все эти данные необходимы для полной индивидуализации. Пожалуйста, в целях эффективности, отнеситесь к заполнению со всей серьезностью. Ваши данные ни в коем случае не будут переданы и оглашены третьим лицам и будут обработаны исключительно диетологом.
Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата рождения
Профессия
Время работы (учебы)
Курение
Если курите, выберите среднее количество пачек за день
Спиртные напитки
Спиртные напитки
Характер трудовой деятельности
Профессиональные вредности
Занятия спортом
Хронограмма дня и активности
На листочке (или в приложенном ниже шаблоне) записывайте любую активность и продолжительность (в минутах) в течение суток. Перечень активности, которую следует учитывать приведен ниже по ссылке "Скачать шаблон". По окончании записи, сфотографируйте листик и прикрепите фотографию или заполненный текстовый документ ниже.
Данные о питании
Взвешивайте и вносите в таблицу данные обо всех приемах пищи (включая перекусы любого вида) за одни сутки, в т. ч. употребление любых напитков и воды. Данные Вы можете записывать на листке и сфотографировать его, либо прикрепить заполненный текстовый документ
Неинфекционные заболевания
При наличии неинфекционных заболеваний, в целях сохранения Вашего здоровья, Вы обязаны сообщить нам о них. Укажите их ниже, в случае отсутствия напишите "Заболеваний нет". При наличии рекомендаций по столу от врача-диетолога также укажите их здесь.
Пищевые аллергии
В случае наличия пищевых аллергий, сообщите о них здесь. Если отсутствуют, напишите Пищевых аллергий нет
Текущая масса тела
Рост
Окружность грудной клетки
Окружность талии
Окружность бедер
Отметьте симптомы, если они у Вас есть:
Write Close
Close
Остались вопросы? Напишите нам!
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.
Made on
Tilda